Tips para elaborar la historia clínica dental más completa
Como dentista, seguramente sabes la importancia que tiene la historia clínica dental para el tratamiento de cada uno de tus pacientes. Contar con toda su información, te permitirá elaborar un mejor plan de acción para tratar sus padecimientos y también para asegurarles la mayor calidad de la atención.
De igual manera, contar con el historial clínico odontológico bien actualizado te brinda seguridad legal, pues sirve como prueba de los procedimientos, tratamientos y padecimientos que tus pacientes han tenido antes y después de las consultas contigo. Asimismo, es una buena fuente de información para el aprendizaje a partir de casos clínicos.
Por lo anterior, el registro de las historias clínicas dentales es uno de los puntos primordiales en la gestión de un consultorio. A continuación te explicamos cuál es su importancia, qué aspectos debes cuidar al momento de elaborarlas y qué datos e información no puede faltar.
Importancia de la historia clínica odontológica
No solo es necesario tener una historia clínica de cada uno de tus pacientes, sino que también tenerla actualizada y lo más completa posible te permitirá satisfacer sus necesidades y también tener una mejor gestión de tu práctica clínica.
De manera particular, una historia clínica dental completa genera beneficios en cuatro áreas principales:
1. Comunicación y continuidad de la atención
Estas herramientas facilitan la comunicación con tus pacientes y también con los distintos profesionales de la salud que lo atenderán. Para referir a tus pacientes con un especialista de otra área, siempre es mejor que lo envíes con su historia clínica dental actualizada.
2. Toma de decisiones
La información de la historia clínica te ayudará a elegir las mejores opciones de tratamiento para tus pacientes, pues los datos contenidos en ellas permiten detectar patrones, evaluar el progreso y darle seguimiento a lo ya hecho.
3. Seguridad de los pacientes
Las historias clínicas son cruciales para garantizar la seguridad de los pacientes, ya que brindan un registro completo de sus problemas de salud dental, así como de sus alergias, medicamentos recetados y otros datos importantes que previenen errores.
Asimismo, podrás transmitirle la seguridad a tu paciente que siempre que regrese tú tendrás sus datos actualizados y seguros, básicamente suma para convertirte en su "doctor de toda la vida".
4. Investigación y docencia
Estas herramientas, si son utilizadas de manera anónima, también son útiles para la investigación y la docencia, lo que con el tiempo tendrá un impacto positivo en la calidad de la atención y los tratamientos. Los datos recopilados en las historias clínicas ayudan a evaluar la eficacia de los tratamientos y contribuyen al desarrollo de mejores prácticas.
¿Necesitas saber más? 👉 Cómo mejorar la experiencia de tus pacientes en tu consultorio
¿Qué aspectos debes considerar para elaborar la historia clínica dental?
Para que una historia clínica odontológica esté completa y te sea útil para atender a tus pacientes de la mejor manera, esta debe cumplir con algunas características básicas.
1. Debe ser única, acumulativa y veraz
Cada uno de tus pacientes debe tener su propia historia clínica. Además, la información se va actualizando en cada una de sus consultas y con cada nuevo tratamiento, análisis o examen. Recuerda que la información que contiene esta herramienta es muy importante, por lo que debe ser veraz.
2. Debe contener los consentimientos y documentos adicionales
Al ser una herramienta que cumple funciones legales, la historia clínica debe contener todos los consentimientos informados firmados por los pacientes, así como documentos adicionales que se suman a su expediente.
3. Tiene que ser clara y precisa
La historia clínica debe poder consultarse cuando así se requiera, por lo que debe ser de fácil acceso y comprensión. Cuida la manera en la que registras la información y sé claro y preciso con cada uno de los términos que utilizas.
4. Cuida la confidencialidad
La privacidad y confidencialidad de los datos personales de tus pacientes es fundamental, por lo que tienes que garantizar su seguridad. Almacena las historias clínicas en un espacio seguro y en caso de utilizarlas como muestra para una investigación o docencia, asegura el anonimato del paciente.
¿Qué información incluir en la historia clínica?
- Anamnesis: Incluye los datos más importantes del paciente, tales como nombre, edad, sexo, fecha y motivo de primera consulta, historia médica e historia odontológica.
- Exploración: Se divide en la exploración intraoral y extraoral. En esta sección se registra el odontograma, para conocer el estado de cada pieza dental, así como la exploración estética facial.
- Exámenes y pruebas complementarias: Se incluyen las radiografías o los exámenes de laboratorio que se le hicieron al paciente antes o después de cualquier procedimiento y/o tratamiento.
- Diagnóstico: A partir de los apartados anteriores, el dentista puede hacer un diagnóstico del paciente.
- Tratamiento: Se debe desarrollar el plan de tratamiento junto con las acciones de seguimiento correspondientes.
¿Te conviene utilizar un software dental?
Sí, los avances tecnológicos han permitido automatizar y simplificar los procesos de gestión clínica. Según cifras de 2022 del Banco Interamericano de Desarrollo, 10 países de Latinoamérica, entre los que se encuentran México y Perú, cumplen los marcos normativos para la implementación de historias clínicas electrónicas (HCE).
Un estudio de la firma Forrester, que brinda servicios de consultoría a líderes empresariales y de tecnología, arrojó que para 2029, el 29% de las visitas y la gestión médica se realizará de manera virtual. Por ello, te recomendamos utilizar un software de gestión dental que te permita crear y administrar las historias clínicas de tus pacientes, ya que así se simplificará el proceso y podrás contar con la información completa cuando la necesites.
Necesitas saber más: 👉 3 características de los pacientes digitales
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